الرئيسية
أحدث الصور
الخميس يوليو 15, 2010 3:56 amزراعة الكبد
لمحة تشريحية عن الكبد
يقع الكبد في القسم العلوي الأيمن من البطن تحت الرئة اليمنى و هو محمي بأضلاع القفص الصدري . تتكون الكبد من فصين رئيسين هما الفص الأيمن والفص الأيسر وآخرين صغيرين ؛ في أسفل الفص الأيمن تقع المرارة والتي تتصل بالكبد عن طريق القناة المرارية ، والتي تقوم بتخزين العصارة الصفراوية المفرزة من الكبد .
و في الحالة الطبيعية لا يمكن جس الكبد إلا في حالة تضخمه نتيجة الإصابة بمرض ما.
كيف يتغذى الكبد
يصل إلى الكبد نوعين من الدم أولهما دم شرياني يأتي عنطريق الشريان الكبدي لتغذيته بالأوكسجين و العناصر الغذائية الضرورية لعمله أما النوع الآخر فهو الذي الذي يصله عبر الوريد البابي الذي يحمل المواد الغذائية بعد امتصاصها بواسطة الأمعاء . كما يحمل المواد الغذائية بعد امتصاصها بواسطة الأمعاء حيث يحولها الكبد إلى مواد أخرى ويفرزها مع الصفراء ليتخلص منها الجسم عن طريق البراز .
بعد أن يمر الدم بنوعيه الشرياني و الوريدي عبر الكبد يخرج منه خلال الوريد الكبدي ليصب في الوريد الأجوف السفلي .
قد يحدث ضغط على الوريد البابي فيتراكم الدم به و يؤدي الى ارتفاع الضغط في الدورة الموجودة في القسم السفلي للمريء و التي تسمى دوالي المريء مع مرور الزمن قد تنفجر محدثه نزيفاً قد يودي بحياة المريض .
لمحة تاريخية عن زرع الكبد
يعتبر الجراح ويلش أول مَن قام بمحاولة زرع الكبد و ذلك عام 1955 عندما زرع كبد إضافي أسفل البطن بدون استئصال الكبد الأصلي للحيوان و قد توفي الحيوان و السبب هو عدم استئصال الكبد الأصلي إذ إنه أدى لحدوث تنافس مع الكبد المزروع الذي أصيب بالضمور حيث إن الكبد الأصلي عند الحيوان كان سليماً يستطيع القيام بوظيفته .
أمٌا الجراح الأمريكي توماس ستارزل فيعتبر أول من قام بإجراء عملية زرع الكبد في الإنسان عام 1963 عندما زرع كبداً لطفل كان يعني من انسداد القناة الصفراوية و قد فشلت تلك المحاولة و المحاولات الأربع التي تليتها و كان ذلك مدعاة لتوقف برامج زراعة الكبد حتى عام 1967 حين طرأ تحسن ملحوظ على الأدوية التي تثبط رفض الأعضاء المزروعة "منذ اكتشاف الدواء المثبط للمناعة " السيكلوسبورين أ " مما أدى إاى استئناف المحاولات و قد دفع ذلك الأوساط العلمية الى الإقراربأن جراحة الكبد تخطت المراحل التجريبية و صارت إحدى الطرق العلاجية المقبولة عام 1984
دواعي عمليات زرع الكبد
تليف الكبد : الفيروسي و المناعي و الكحولي و الصفراوي ( المراري ) الأولي
صورة توضيحية للكبد المتليف
في الغرب تليف الكبد الكحولي هو أهم الدواعي بشرط أن يكف المريض عن شرب الخمر لمدة ستة شهور على الأقل قبل الزرع و ألا تكون الخمر قد أفسدت مخه أو غيره من أعضاء الجسم الحيوية .
تليف الكبد الفيروسي بأنواعه كلها قابلة للزرع إلا أن النوع ب المزمن يجب أن تكون دلالاته سلبية للانتجين HBS Ag و الحمض النووى ، و إلا انتشر الفيروس في الجسم بعد الزرع حتى بعد معاودة الزرع بكبد جديد و فرص بقاء الحياة تقل كثيراَ
تليف الكبد المناعي قابل للزرع حتى بعد طول استعمال الكورتيزون و مضاعفاته كهشاشة العظام .
تليف الكبد الصفراوي ( المراري ) الاولي من أنجح الدواعي للزرع لأن وظائف الكبد تكون عادة سليمة
أما تليف الكبد البلهارسي المحض ( أي غير المختلط بأمراض أخرى في الكبد ) فلا توجد حقائق معروفة عنه تحدد موقفه من دواعي الزرع .
المهم عند الزرع أن تليف الكبد بصرف النظر عن أسبابه و أنواعه يجب أن تكون حالته متأخرة أي من الدرجة الثالثة المعروفة ب Child " نسبة الى الطبيب تشايلد الذي صنف درجاته "
فيكون زمن البروثرومبين أطول من 5 ثوان
تركيز الزلال في الدم أقل من 3 جم %
الأستسقاء لا يخف مع استخدام العلاج
النزف من دوالي المرىء قد فشل بعد العلاج و التصليب بالحقن
صورة لمريض الإستسقاء
بعض دوالي المرىء قد تنفجر محدثة نزيف
و على العكس من ذلك لا داعي للزرع إذا كان المريض محتضراً أو كان المريض يحيا حياة شبه طبيعية برغم طول الزمن .
أمراض الكبد الأيضية ( الميتابوليزمية ) مثل نقص ( أنتي تربسين ألفا ) الذي قد يسبب يرقاناً في الأطفال حديثي الولادة و يتحول إلى تليف بالكبد و مثل مرض ولسون و أمراض تكدس الجليكوجين في الدم .
فشل الكبد المداهم كما في الالتهاب الكبدي الفيروسي أو التسمم بجرعة ضخمة من باراسيتامول .
ورم الكبد الخبيث ( السرطان ) كان هذا في بواكير عمليات زرع الكبد من أهم دواعيه و لكن تناقصت أهميته الآن بعد أن اتضح أن الورم يعود مرة أخرى بعد الزرع ربما لاضطرار المتلقي إلى استعمال أدوية كبت المناعة باستمرار لمنع لفظ الطعم و على أي حال إذا كنا سنزرع فيجب أن يكون الورم الخبيث من النوع الأولي ( لا من الأورام الثانوية ) و ألا يزيد حجمه على 6 سم و ألا يصاحبه تليف بالكبد و لا عقد لمفية ثانوية ( تساعد الأشعة المقطعية على كشفها )
صورة لكبد متليف به ورم صغير
و بما أن سير هذا المرض بطيء جداً فالصعوبة تكمن في متى يجب أن تجري عملية زرع الكبد و قد اتفق على أن تجري العملية في الحالات المتأخرة و الشديدة و الحالات التي لم تستجب لوسائل العلاج العادية و الجدير بالذكر أن العملية يجب أن تجري قبل حدوث المضاعفات الخطيرة كنزيف دوالي المرىء حيث إن التجارب أثبتت أن إجراء العملية في حالة وجود المضاعفات الخطيرة قد تودي بحياة المريض أثناء أو بعد العملية بفترة قصيرة .
موانع زراعة الكبد
الموانع المطلقة تشمل التعفن خارج الكبد و قنواته الصفراوية و العدوى بمرض الإيدز ؛
ثم الموانع القهرية لأسباب نفسية أو اجتماعية أو اقتصادية ؛
و أما الموانع النسبية فمنها سن المريض نحن نفضل ألا يزيد سن المتلقي على الستين و إن كان الزرع قد تم بنجاح في البعض حتى سن السابعة و السبعين و هناك موانع نسبية أخرى منها حالة القلب مثلاً أو صعوبات جراحية فنية كتجلط الوريد البابي أو وجود وصلة بين الوريدين البابي و الأجوف أو وجود جراحات سابقة و معقدة في أعلى البطن يمكن أحياناً تجاوزها .
لكن أصبح من المسلمات أنه يجب تجنب الزراعة إذا كان المرض المسبب لفشل الكبد هو فيروس الكبد بي إذ أن الأمر في تلك الحالة لن يعدو أن يكون جرياً في دائرة مفرغة , لأن الفيروس الذي هاجم الكبد الأصلي سيهاجم و يدمر أي كبد بشري آخر يزرع له.
الشخص المتبرع بالكبد
كان يجري الإعتقاد أنه من المستحيل استمرار حياة الإنسان بدون كبد فإن فكرة الحصول على كبد من متبرع حي غير واردة على الإطلاق على عكس زراعة الكلى. فإنه لا يبقى سوى أخذ الكبد من متبرع ميت بما أن خلايا الكبد سريعة التأثر في حال انقطاع الدورة الدموية عنه فإنه من الصعب الاستفادة من الكبد بعد وفاة الشخص في حالة توقف القلب و لذلك من الضروري الإستفادة من الأشخاص المصابين بموت المخ حيث يستمر القلب في العمل و إمداد الكبد بالدم و ما زال الشخص يقوم بالتنفس عن طريق جهاز تنفس صناعي
الشروط التي يجب أن تتوافر في الشخص الذي أصيب بموت في المخ ليصبح كبده مثالياً للزرع
أن لا يكون كبد المتبرع مصاب بالميكروبات أو السرطان أو الأمراض الأخرى.
أن لا يكون المتبرع مدمناً للكحول أو مصاب بمرض ما في الكبد لذلك يجب إجراء الفحوص المعملية على الدم لتعيين و ظائف الكبد .
ألا يتجاوز عمر المتبرع 50 عام .
أن تكون الدورة الدموية و خاصة قلب المتبرع و جهازه التنفسي ما زالا يقومان بتغذية أعضاء الجسم و الكبد .
وجود تماثل في الفصائل الدموية على الأقل .
أما الفصائل النسيجية فمن الصعب توفيقها لذلك يغض النظر عنها ألى حد ما و إن كان تماثلها النسبي أمل يطمح إليه الجراحون تفادياً لحدوث الرفض المناعي للكبد المزروع
لمحة تشريحية عن الكبد
يقع الكبد في القسم العلوي الأيمن من البطن تحت الرئة اليمنى و هو محمي بأضلاع القفص الصدري . تتكون الكبد من فصين رئيسين هما الفص الأيمن والفص الأيسر وآخرين صغيرين ؛ في أسفل الفص الأيمن تقع المرارة والتي تتصل بالكبد عن طريق القناة المرارية ، والتي تقوم بتخزين العصارة الصفراوية المفرزة من الكبد .
و في الحالة الطبيعية لا يمكن جس الكبد إلا في حالة تضخمه نتيجة الإصابة بمرض ما.
كيف يتغذى الكبد
يصل إلى الكبد نوعين من الدم أولهما دم شرياني يأتي عنطريق الشريان الكبدي لتغذيته بالأوكسجين و العناصر الغذائية الضرورية لعمله أما النوع الآخر فهو الذي الذي يصله عبر الوريد البابي الذي يحمل المواد الغذائية بعد امتصاصها بواسطة الأمعاء . كما يحمل المواد الغذائية بعد امتصاصها بواسطة الأمعاء حيث يحولها الكبد إلى مواد أخرى ويفرزها مع الصفراء ليتخلص منها الجسم عن طريق البراز .
بعد أن يمر الدم بنوعيه الشرياني و الوريدي عبر الكبد يخرج منه خلال الوريد الكبدي ليصب في الوريد الأجوف السفلي .
قد يحدث ضغط على الوريد البابي فيتراكم الدم به و يؤدي الى ارتفاع الضغط في الدورة الموجودة في القسم السفلي للمريء و التي تسمى دوالي المريء مع مرور الزمن قد تنفجر محدثه نزيفاً قد يودي بحياة المريض .
لمحة تاريخية عن زرع الكبد
يعتبر الجراح ويلش أول مَن قام بمحاولة زرع الكبد و ذلك عام 1955 عندما زرع كبد إضافي أسفل البطن بدون استئصال الكبد الأصلي للحيوان و قد توفي الحيوان و السبب هو عدم استئصال الكبد الأصلي إذ إنه أدى لحدوث تنافس مع الكبد المزروع الذي أصيب بالضمور حيث إن الكبد الأصلي عند الحيوان كان سليماً يستطيع القيام بوظيفته .
أمٌا الجراح الأمريكي توماس ستارزل فيعتبر أول من قام بإجراء عملية زرع الكبد في الإنسان عام 1963 عندما زرع كبداً لطفل كان يعني من انسداد القناة الصفراوية و قد فشلت تلك المحاولة و المحاولات الأربع التي تليتها و كان ذلك مدعاة لتوقف برامج زراعة الكبد حتى عام 1967 حين طرأ تحسن ملحوظ على الأدوية التي تثبط رفض الأعضاء المزروعة "منذ اكتشاف الدواء المثبط للمناعة " السيكلوسبورين أ " مما أدى إاى استئناف المحاولات و قد دفع ذلك الأوساط العلمية الى الإقراربأن جراحة الكبد تخطت المراحل التجريبية و صارت إحدى الطرق العلاجية المقبولة عام 1984
دواعي عمليات زرع الكبد
تليف الكبد : الفيروسي و المناعي و الكحولي و الصفراوي ( المراري ) الأولي
صورة توضيحية للكبد المتليف
في الغرب تليف الكبد الكحولي هو أهم الدواعي بشرط أن يكف المريض عن شرب الخمر لمدة ستة شهور على الأقل قبل الزرع و ألا تكون الخمر قد أفسدت مخه أو غيره من أعضاء الجسم الحيوية .
تليف الكبد الفيروسي بأنواعه كلها قابلة للزرع إلا أن النوع ب المزمن يجب أن تكون دلالاته سلبية للانتجين HBS Ag و الحمض النووى ، و إلا انتشر الفيروس في الجسم بعد الزرع حتى بعد معاودة الزرع بكبد جديد و فرص بقاء الحياة تقل كثيراَ
تليف الكبد المناعي قابل للزرع حتى بعد طول استعمال الكورتيزون و مضاعفاته كهشاشة العظام .
تليف الكبد الصفراوي ( المراري ) الاولي من أنجح الدواعي للزرع لأن وظائف الكبد تكون عادة سليمة
أما تليف الكبد البلهارسي المحض ( أي غير المختلط بأمراض أخرى في الكبد ) فلا توجد حقائق معروفة عنه تحدد موقفه من دواعي الزرع .
المهم عند الزرع أن تليف الكبد بصرف النظر عن أسبابه و أنواعه يجب أن تكون حالته متأخرة أي من الدرجة الثالثة المعروفة ب Child " نسبة الى الطبيب تشايلد الذي صنف درجاته "
فيكون زمن البروثرومبين أطول من 5 ثوان
تركيز الزلال في الدم أقل من 3 جم %
الأستسقاء لا يخف مع استخدام العلاج
النزف من دوالي المرىء قد فشل بعد العلاج و التصليب بالحقن
صورة لمريض الإستسقاء
بعض دوالي المرىء قد تنفجر محدثة نزيف
و على العكس من ذلك لا داعي للزرع إذا كان المريض محتضراً أو كان المريض يحيا حياة شبه طبيعية برغم طول الزمن .
أمراض الكبد الأيضية ( الميتابوليزمية ) مثل نقص ( أنتي تربسين ألفا ) الذي قد يسبب يرقاناً في الأطفال حديثي الولادة و يتحول إلى تليف بالكبد و مثل مرض ولسون و أمراض تكدس الجليكوجين في الدم .
فشل الكبد المداهم كما في الالتهاب الكبدي الفيروسي أو التسمم بجرعة ضخمة من باراسيتامول .
ورم الكبد الخبيث ( السرطان ) كان هذا في بواكير عمليات زرع الكبد من أهم دواعيه و لكن تناقصت أهميته الآن بعد أن اتضح أن الورم يعود مرة أخرى بعد الزرع ربما لاضطرار المتلقي إلى استعمال أدوية كبت المناعة باستمرار لمنع لفظ الطعم و على أي حال إذا كنا سنزرع فيجب أن يكون الورم الخبيث من النوع الأولي ( لا من الأورام الثانوية ) و ألا يزيد حجمه على 6 سم و ألا يصاحبه تليف بالكبد و لا عقد لمفية ثانوية ( تساعد الأشعة المقطعية على كشفها )
صورة لكبد متليف به ورم صغير
و بما أن سير هذا المرض بطيء جداً فالصعوبة تكمن في متى يجب أن تجري عملية زرع الكبد و قد اتفق على أن تجري العملية في الحالات المتأخرة و الشديدة و الحالات التي لم تستجب لوسائل العلاج العادية و الجدير بالذكر أن العملية يجب أن تجري قبل حدوث المضاعفات الخطيرة كنزيف دوالي المرىء حيث إن التجارب أثبتت أن إجراء العملية في حالة وجود المضاعفات الخطيرة قد تودي بحياة المريض أثناء أو بعد العملية بفترة قصيرة .
موانع زراعة الكبد
الموانع المطلقة تشمل التعفن خارج الكبد و قنواته الصفراوية و العدوى بمرض الإيدز ؛
ثم الموانع القهرية لأسباب نفسية أو اجتماعية أو اقتصادية ؛
و أما الموانع النسبية فمنها سن المريض نحن نفضل ألا يزيد سن المتلقي على الستين و إن كان الزرع قد تم بنجاح في البعض حتى سن السابعة و السبعين و هناك موانع نسبية أخرى منها حالة القلب مثلاً أو صعوبات جراحية فنية كتجلط الوريد البابي أو وجود وصلة بين الوريدين البابي و الأجوف أو وجود جراحات سابقة و معقدة في أعلى البطن يمكن أحياناً تجاوزها .
لكن أصبح من المسلمات أنه يجب تجنب الزراعة إذا كان المرض المسبب لفشل الكبد هو فيروس الكبد بي إذ أن الأمر في تلك الحالة لن يعدو أن يكون جرياً في دائرة مفرغة , لأن الفيروس الذي هاجم الكبد الأصلي سيهاجم و يدمر أي كبد بشري آخر يزرع له.
الشخص المتبرع بالكبد
كان يجري الإعتقاد أنه من المستحيل استمرار حياة الإنسان بدون كبد فإن فكرة الحصول على كبد من متبرع حي غير واردة على الإطلاق على عكس زراعة الكلى. فإنه لا يبقى سوى أخذ الكبد من متبرع ميت بما أن خلايا الكبد سريعة التأثر في حال انقطاع الدورة الدموية عنه فإنه من الصعب الاستفادة من الكبد بعد وفاة الشخص في حالة توقف القلب و لذلك من الضروري الإستفادة من الأشخاص المصابين بموت المخ حيث يستمر القلب في العمل و إمداد الكبد بالدم و ما زال الشخص يقوم بالتنفس عن طريق جهاز تنفس صناعي
الشروط التي يجب أن تتوافر في الشخص الذي أصيب بموت في المخ ليصبح كبده مثالياً للزرع
أن لا يكون كبد المتبرع مصاب بالميكروبات أو السرطان أو الأمراض الأخرى.
أن لا يكون المتبرع مدمناً للكحول أو مصاب بمرض ما في الكبد لذلك يجب إجراء الفحوص المعملية على الدم لتعيين و ظائف الكبد .
ألا يتجاوز عمر المتبرع 50 عام .
أن تكون الدورة الدموية و خاصة قلب المتبرع و جهازه التنفسي ما زالا يقومان بتغذية أعضاء الجسم و الكبد .
وجود تماثل في الفصائل الدموية على الأقل .
أما الفصائل النسيجية فمن الصعب توفيقها لذلك يغض النظر عنها ألى حد ما و إن كان تماثلها النسبي أمل يطمح إليه الجراحون تفادياً لحدوث الرفض المناعي للكبد المزروع
